廊坊市人力资源和社会保障局
廊坊市卫生和计划生育委员会 文件
廊坊市物价局
廊人社规【2018】1号
关于印发《实行按病种付费管理暂行办法》的通知
各县（市、区）人力资源和社会保障局、卫生和计划生育局、物价局：
现将《实行按病种付费管理暂行办法》印发给你们，请认真贯彻落实。
廊坊市人力资源和社会保障局廊坊市卫生和计划生育委员会
廊坊市物价局
2018年5月27日
（此件主动公开）
实行按病种付费管理暂行办法
为贯彻落实国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和河北省人民政府办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（冀政办字〔2018〕12号）文件精神，依据河北省物价局、河北省卫生和计划生育委员会、河北省人力资源和社会保障厅、河北省中医药管理局《关于推进公立医院按病种收费工作的通知》（冀价医〔2017〕146号）和廊坊市物价局、廊坊市卫生和计划生育委员会、廊坊市人力资源和社会保障局《关于执行按病种收费项目及价格的通知》（廊价行费〔2017〕130号）文件，为进一步深化我市基本医疗保险支付方式改革，更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，结合我市实际，制定本办法。
一、总体目标与基本原则
（一）总体目标
认真贯彻落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的总体要求，健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。
（二）基本原则
坚持保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，重点支付“临床必需、安全有效、价格合理”的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。
坚持健全机制。健全医保筹资和待遇调整机制，建立健全医保对医疗行为的激励约束机制、对医疗费用的控制机制、医保经办机构与医疗机构谈判协商机制、“总额管理、结余留用、合理超支分担”的激励与风险分担机制，激发医疗机构规范行为、控制成本，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。
坚持三医联动。统筹推进医疗、医保、医药改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，多措并举，实现政策叠加效应。
二、主要内容
（一）适用范围
本办法适用于全市医疗保险经办机构（含城镇职工、城乡居民医疗保险经办机构）与定点医疗机构，在总额控费和按项目付费基础上的按病种住院医疗费用结算。
（二）病种管理
定点医疗机构按照“廊价行费〔2017〕130号”文件要求，结合本院实际选择病种，建立健全考核与质控办法，并将相关材料报送医疗保险经办机构备案确认。
（三）结算管理
在坚持按病种收费与按项目计费并存，执行医保报销目录与报销政策，确保参保人员待遇不降低的前提下，医疗保险经办机构与定点医疗机构实行按病种结算。
1、参保人员住院结算
参保人员发生的按病种收费住院医疗费用，定点医疗机构按照诊疗明细进行计费，参保人员出院时只需结算在病种收费标准以下、按医保政策报销后个人负担部分；对于发生的“廊价行费〔2017〕130号”文件中规定的“除外内容”费用，参保人员出院时一并结算按医保政策报销后个人负担部分。
2、医保经办机构结算
定点医疗机构对按病种收费管理的参保人员住院费用，应该按项目明细计费并实时上传，经医保系统结算后，由经办机构负责结算。对于实际发生住院费用低于按病种收费标准的，医保经办机构除支付医保基金应结算部分外，还应按照均值补差办法进行支付补差；对于实际发生住院费用高于按病种收费标准的，医保经办机构支付按病种收费标准内医保基金应结算部分。
均值补差办法：
以病种为单位，计算一个周期（月、季或半年）内该病种实际发生的次均费用，将次均费用与该病种收费标准计算差值，如次均费用高于该病种收费标准，则医保经办机构不再进行补差；如次均费用低于该病种收费标准，则按照分段方式进行补差， 15%（含）以内的按照100%补差，15-30%（含）的进行50%补差， 30%以上的不再补差。
按照上述方法计算出的均值补差额，乘以参与该病种计算的人次，作为周期内该病种支付补差额，并根据考核结果进行支付。
3、定点医疗机构考核办法
根据各定点医疗机构在临床路径管理、医疗质量监管、医保政策执行和参保人员权益保障等方面进行综合考核。具体的考核内容包括病种入临床路径率、出临床路径率、同种疾病再入院率、临床路径明细执行率等指标及卫生、物价、医保相关规定。
三、相关要求及配套措施
（一）严格病种收费实施范围。医疗机构应根据本院诊疗实际，选择确定本院开展的病种，凡能够开展的病种，均应实施按病种收费。医院要建立完善病种相关信息公开公示制度，将按病种收费及医保支付标准等相关内容，通过电子显示屏、触摸屏等方式在醒目位置公示，接受社会监督。
（二）约束病种收费价格行为。医疗机构应严格执行病种收费标准，实行按病种收费的病种，应优先使用医疗保险政策范围内项目。自费项目按规定需由参保人员知情同意，并由参保人员自负。除按规定作为“除外内容”的可另收费用外，不得再向病人收取其他任何费用。
（三）规范定点医疗机构内部管理。定点医疗机构对纳入按病种收费管理的病例，应严格遵循国家公布的病种治疗临床路径，确保医疗质量。要落实首诊负责制，为患者提供规范化治疗计划，不得避重就轻、推诿重病患者，对参保人员未达到出院指征的，医院不得强制其办理出院，不得分解住院次数，不得减少患者的医疗服务量，不得降低项目内涵耗材的质量，不得变相收取其他费用。
（四）充分尊重参保人员知情权。在实施按病种收费前，定点医疗机构要将收费标准、临床路径和治疗规范、使用药品和耗材、进入和退出机制等相关信息告知患者，并签字同意，执行“一日清单”制度。
（五）谈判机制的确认。医保经办机构与定点医疗机构共同确认病种临床路径明细、收费标准、实际平均住院医疗费及各项考核指标，经双方谈判协商，合理确定相应病种在最高限价下合理收费水平、不同结余下的医疗保险付费标准，双方签订协议，有效期为一年，期满后，可依据上一年度的数据，再做调整。
四、组织领导
（一）加强组织领导。统一思想，高度重视，充分认识此次付费方式改革的重要性、复杂性和艰巨性，立足长远，统筹兼顾。各级人社、卫计、物价等部门要建立谈判会商工作机制，加强对付费方式改革的领导、协调和督办。
（二）明确部门职责。强化部门间的统筹协调和沟通配合，形成推进此次付费方式改革的工作合力。人力资源社会保障部门要充分发挥牵头部门作用，加强组织协调，扎实推进改革；卫生计生部门要督促医疗机构建立健全临床路径按病种收费管理、医疗费用控制机制，加强医疗服务精细化管理，推进医院规范化诊疗工作；物价部门要加强医疗服务项目收费、药品价格和材料收费管理和监督检查，督促医疗机构规范收费行为。
（三）强化宣传引导。坚持正确的舆论导向，充分调动各方参与改革的积极性、主动性和创造性。人力资源社会保障部门定期公布工作进展成效，主动接受新闻媒体和社会各界的监督，及时解答社会各界关心的问题，为付费方式改革营造良好的舆论氛围和社会环境。